关于印发吉林省医疗保障“十五五”规划的通知

各市（州）医疗保障局，长白山管委会医疗保障局，梅河口市医疗保障局：

　　《吉林省医疗保障“十五五”规划》已经省政府同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

吉林省医疗保障局

　　2026年9月30日

（此件主动公开）

　　吉林省医疗保障“十五五”规划

　　为保障“十五五”期间吉林省医疗保障事业高质量发展，依据国家医疗保障局《全民医疗保障“十五五”规划》和《吉林省国民经济和社会发展第十五个五年规划纲要》要求，制定本规划。

　　一、总体要求

　　坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，认真落实四中全会部署，全面贯彻习近平总书记关于医疗保障的重要论述和对吉林工作的重要指示要求，落实省委省政府的工作安排，以人民健康为中心，以改革创新为动力，以更好解决人民群众医疗后顾之忧为根本目的，整体谋划、系统治理，尽力而为、量力而行，努力为人民群众提供更可靠、更充分、更有价值的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感，为吉林实现高质量发展明显进位、全面振兴取得新突破提供有力保障。

　　到2030年，建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系。实现公平医保普惠均衡、法治医保规范完善、安全医保持续稳健、数智医保便捷高效、协同医保同频共振、科学医保加快推进的现代化治理体系。

　　注：①指“十五五”期间基本医疗保险参保任务完成率每年保持在95%左右。

　　②职工基本医疗保险和居民基本医疗保险在本统筹地区住院基本医疗保险目录内费用基金支付比例。

　　二、健全多层次医疗保障体系

　　（一）完善基本医疗保险制度

　　提升基本医疗保险参保质效。深入实施全民参保计划，落实参保长效机制，分类精准施策，持续巩固拓展全民参保成果。强化“政府牵头+部门联动+专班推进”的协同高效机制，落实公民依法参加基本医保的权利和义务，引导公民增强自身健康第一责任人和主动参保意识。加强职工基本医疗保险参保登记、监管和缴费稽核，稳定职工基本医疗保险参保人数占比。持续落实新生儿“落地即参保”，探索对婴幼儿参加基本医疗保险提供资助。落实大学生参保按学制趸缴政策。进一步完善参保关系衔接政策。

　　优化筹资机制。均衡个人、用人单位和政府筹资责任，推动多元筹资。规范职工基本医疗保险筹资缴费政策。探索建立与经济发展水平相适配的城乡居民基本医疗保险筹资机制。

　　健全公平适度待遇保障机制。坚持基本医保“保基本”，严格执行医疗保障待遇清单制度。巩固职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险待遇水平，职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险保持合理差距，报销政策向基层倾斜。规范统一全省门诊慢性病、门诊特殊疾病保障政策。

　　稳步推进基本医保省级统筹。开展全省政策规范行动，推动地区间政策、管理和服务规范统一。健全以事前调剂为主的基金统筹调剂机制，提升基金抗风险能力。建立科学的基金管理运行评价机制，强化分级管理，压实市、县分级管理责任。

　　（二）规范补充医疗保险

　　规范城乡居民大病保险筹资标准、起付标准、分段报销比例、最高支付限额、支付范围等政策。城乡居民大病保险对符合规定的困难人群实施倾斜支付。规范职工大额医疗费用补助制度。加强对补充医疗保险资金使用和经办管理。

　　（三）完善医疗救助制度

　　优化医疗救助分类资助参保政策，科学设定救助标准，完善医保常态化帮扶措施。健全防范化解因病返贫致贫长效机制，强化救助对象信息共享和高额医疗费用负担患者监测预警。拓宽医疗救助基金筹资渠道，合理安排财政补助资金。强化困难群众就医服务管理。

　　（四）优化生育保险制度

　　积极支持生育友好型社会建设。落实用人单位职工依法参加生育保险，推动参加职工基本医疗保险的灵活就业人员、农民工、新就业形态人员同步参加生育保险，落实领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险（含生育保险）费按规定由失业保险基金代缴政策。按照国家规定落实参保女职工生育津贴待遇。继续实施生育保险政策范围内住院分娩个人“无自付”政策，合理提升产前检查医疗费用保障水平。继续做好参保人员生育医疗费用直接结算和生育津贴按程序直接发放给参保人工作。提高辅助生殖技术基本医疗保险支付保障次数。推动医保支付方式改革延伸至生育医疗费用保障。

　　（五）支持商业医疗保险、医疗互助等规范发展

　　支持商业医疗保险与基本医保有序衔接、功能互补、差异化发展，丰富产品供给。依法推进基本医保与商保数据共享和同步结算。落实国家商业健康保险创新药品目录。推进医疗互助与职工基本医保衔接协同，推动信息共享和同步结算。引导慈善等社会力量参与医疗救助，完善多元化医疗救助格局，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担。逐步规范企业补充医疗保险。

　　三、建立长期护理保险制度

　　（六）构建长期护理保险制度体系

　　积极稳妥扩大长期护理保险覆盖范围。确立统筹城乡的制度框架，基金统一建账，资金统筹使用。在市级统筹基础上适时推进省级统筹。建立健全互助共济、责任共担的多元筹资机制，合理确定单位、个人、政府、社会等各方筹资责任，筹资实行动态调整。按照国家统一要求合理确定保障对象范围，落实服务项目目录。结合地方实际科学设定待遇标准，规范待遇享受。推动建立长期护理保险参保激励约束机制。鼓励发展商业长期护理保险，发挥救助、慈善等社会力量，建设多层次长期护理保障体系。

　　（七）健全长期护理保险服务体系

　　实施全国统一的失能等级评估标准和管理办法，推动评估结果省内互认。支持专业独立的社会化评估机构发展。加强失能等级评估人员规范化培训。探索发挥家庭医生在失能等级评估中的作用。执行国家统一的长期护理保险服务项目目录，建立适应长期护理保险服务模式的支付方式。健全护理服务网络，鼓励符合条件的基层医疗机构、养老服务机构提供长期护理服务。促进长期护理服务人员队伍建设，建立长期照护师培训培养机制。加强长期护理保险基金监管。

　　（八）提升长期护理保险经办管理能力

　　加强经办服务能力建设。强化定点机构协议管理和智能审核。完善对失能评估机构、护理服务机构和参与经办的第三方机构的考核评价和激励约束机制。规范失能等级评估和护理服务文书，健全评估和服务质控体系。优化长期护理保险公共管理服务配置。推动长期护理服务资源合理布局，促进智能外骨骼等智能化设备应用及长期护理相关领域创新发展。

　　四、深化医药服务改革

　　（九）强化医保目录管理

　　执行国家统一的医保药品目录支付管理政策，完善“双通道”药品管理。按照国家要求，规范医疗服务项目和医用耗材支付管理，落实国家医用耗材医保通用名，统一规范全省医疗服务项目和医用耗材医保目录。将8项辅助生殖类医疗服务项目纳入基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施目录范围。

　　（十）构建多元复合式医保支付体系

　　持续深化以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，加强统筹区医保基金支出总额管理。迭代按病组（种）分组技术，探索推动按病组（DRG）和按病种分值付费（DIP）融合发展，完善各项配套机制，逐步规范全省基层病种。完善省内异地就医按病组（种）付费，探索跨省异地就医支付方式改革。推进门诊支付方式改革试点。探索精神疾病、医疗康复等按床日等多种支付方式。深化紧密型县域医共体医保总额付费管理。对中医医疗机构牵头组建的紧密型县域医共体在总额上适当倾斜。健全按病种付费结余留用、合理超支分担机制。

　　（十一）推进医疗服务价格改革

　　严格落实国家医疗服务价格项目立项指南，统一规范全省医疗服务价格项目立项、定价管理。常态化运行医疗服务价格动态调整机制，完善调价综合评估指标体系，充分体现医疗服务技术劳务价值，保障价格调整的科学性、合理性、可操作性。优化新增医疗服务价格项目审批流程，支持具身机器人、脑机接口等创新技术临床落地应用。落实国家特需医疗、国际医疗服务价格政策。

　　（十二）加强药品耗材价格综合治理

　　完善药品耗材价格形成机制，统一规范挂网规则与服务流程，推进药品耗材挂网采购标准化、规范化建设，落实医药价格和招采信用评价制度。深化医药价格监测预警体系建设，建立医药机构价格信息监测、共享与公开发布机制，完善常态化多渠道比价机制，依托医药机构量价比较指数监测平台，构建“监测—分析—评价—应用”闭环治理体系。

　　（十三）落实药品耗材集采机制

　　承接国家、省际联盟集中带量采购任务，优先遴选临床用量大、采购金额高、市场竞争充分的品种实施集中带量采购，持续推进集采提质扩面。强化药品耗材集中带量采购执行，协同行业主管部门加强医疗机构报量和履约情况监管，推动公立医疗机构落实网采责任。研究推进医保与医药企业直接结算。推动中选药品向基层医疗机构、民营医疗机构、零售药店延伸，不断扩大集采改革惠及范围。

　　（十四）促进医疗、医保、医药协同治理

　　持续深化医疗、医保、医药协同联动改革，持续补强基层医疗卫生服务体系，纵深推进紧密型县域医共体提质增效。协同深化公立医院改革、医保支付、药耗集采等重点改革。支持医疗卫生“强基”工程和“强边”工程，完善紧密型县域医共体医保政策，支持基层首诊、双向转诊制度，促进分级诊疗。支持提升老年医学、儿科、精神心理、康复、护理等医疗服务和学科专业保障能力。支持医学检查检验结果互认、影像资料共享。

　　（十五）研究推进医保综合价值评价

　　对标国家真实世界医保综合价值评价方法与技术指南，探索药品、医用耗材、医疗服务项目医保综合价值评价研究。支持本省医保真实世界综合价值评价国家可信评价点开展医保综合价值评价工作。

　　五、强化基金运行和监督管理

　　（十六）加强基金运行管理

　　坚持以收定支、收支平衡，科学编制基金预算，增强预算的刚性约束，严格执行预算调整审批程序。构建与统筹层次相适应的预算管理机制，强化分项分类预算执行管理。深化预算绩效管理，注重绩效评价结果运用。探索建立基金中长期精算模型，强化支出总额管理、政策调整事前评估和事后评价。

　　健全医保基金运行监测、风险预警和风险问题及时处理闭环管理机制。常态化开展基金运行监测及分析，深化基金运行评价，强化风险预警管理。开展医保统计和业务协同的数据联审、质量考核。推动国家医保统计监测点建设。严格基金财务管理，健全财务管理制度，强化制度落实与监督管理，强化基金保值增值，确保各项社会保险待遇按时足额发放，防止挤占和挪用。

专栏4  基金运行监测预警

1.健全运行监测和分析机制。做好基金收支和结余日常监测，建立基金运行监测指标库与数据库，推动基金运行多场景全过程可视化，绩效评价结果多维应用。 　　2.健全风险预警机制。依托全国统一的医保信息平台，建立基金收支模型和风险预警系统，合理设置风险预警阈值，研判基金运行风险等级。 　　3.健全风险应对机制。根据风险等级和管理层级明确应对措施，跟踪预警地区基金运行变化及风险解除情况。 　　4.加强数据共享。做好医保、财政、税务部门间数据交互，推进医保信息系统与预算管理一体化系统对接。

　　坚持规划总量、调整存量、优化增量、提高质量，结合人口增减趋势变化、医疗服务需求以及区域医疗卫生资源规划等，引导定点医药机构资源科学合理配置。推动定点机构资源配置分析系统建设，加快实现定点医药机构资源布局可视化。健全医保协议管理机制，适时修订定点医药机构协议范本和经办规程，严格定点医药机构准入管理，建立健全定点医药机构绩效评价机制，科学动态调整。实行定点医药机构分级分类管理，创新协议管理方式。

　　（十七）持续强化基金监管力度

　　统筹国家、省级飞行检查和市级交叉检查，省级飞行检查每年覆盖全省所有地级市，5年覆盖所有县，覆盖所有地级市医保经办机构。市县医保部门结合实际，5年实现对辖区内定点医药机构、医保经办机构现场检查全覆盖。分领域、分阶段系统推进医保基金使用问题专项整治。深化飞行检查和专项整治成果运用，动态调整使用医疗保障基金行为负面清单，深入开展定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠。做好举报投诉线索和大数据筛查疑点线索的核查检查。综合运用行政处罚、协议管理、支付资格管理等手段，依法依规处置违法违规行为。做好与相关部门线索移送和联合惩戒。强化典型案件曝光。

　　（十八）持续完善全流程监管体系

　　统筹推进医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管。基本实现定点医药机构事前提醒全覆盖。落实国家发布的“两库”规则，赋能各级医保部门和定点医药机构。探索人工智能等前沿技术运用，加快推进大数据监管模型研发应用，逐步形成覆盖医保基金使用的大数据监管模型矩阵。探索开展与DRG/DIP支付方式相匹配的病种监管。推动药品追溯码在医保领域全量采集和全场景应用，深化与公安、药监等部门联查联办，推动打击倒卖医保“回流药”形成监管闭环。

　　（十九）持续健全基金监管长效机制

　　持续推动落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则，规范裁量基准，严格规范公正文明执法。强化医保行政部门监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构自我管理责任、行业部门主管责任、属地监管责任等，完善常态化监管机制。全面实施医保支付资格管理制度，探索建立医药机构和参保人员信用管理机制。拓宽举报渠道，规范线索办理流程，落实举报奖励政策。分类开展警示教育。

　　六、优化医疗保障公共管理服务

　　（二十）打造优质高效的医保经办服务体系

　　构建与多层次医疗保障体系相适应的医保经办服务体系，巩固提升基本医保经办服务水平。建立健全与省级统筹相匹配的经办服务体系。完善省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）医保公共服务网络，推动相关部门将医保服务事项纳入乡镇（街道）履职事项清单，探索实施与医疗机构、零售药店、金融机构、高校等资源共用的协同服务模式。推进医保强基工作，鼓励支持基层医保服务站点配置终端设备，促进医保便民服务拓展延伸，提升医保帮办代办服务质效。完善医保基金预付、结算清算等机制，逐步调整至每年3月底前完成清算，清算资金占全年基金拨付比例逐步降低至3%左右。巩固即时结算，扩围日拨付范围，协同推进直接结算、同步结算。做好医保定点医药机构相关人员医保支付资格管理。建立基金结算清算运行监测、风险预警机制，研判结算清算工作质效，赋能医药机构发展。依托大数据与人工智能，探索推进“AI初筛、人工精核”新模式，建立经办智能审核规则共建共享机制，持续提升经办审核和核查能力，同时运用数据分析开展定点机构风险评级，强化经办日常、专项、重点核查。

　　（二十一）推动公共服务供给多样化便捷化

　　动态管理经办政务服务事项清单，深化医保领域“高效办成一件事”。提升医保经办跨区域协作能力，实现更多高频服务事项“异地可办、就近能办”，大力推动“全省通办”。进一步规范异地就医结算。优化生育保险经办服务，巩固生育津贴发放到个人、生育医疗费用直接结算，助力建设生育友好型社会。畅通线上线下服务渠道，进一步完善“自助办”“视频办”“上门办”等帮办、代办服务，优化医保智能客服。全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付。推进医保钱包应用，实现职工医保个人账户共济使用。针对老年人、儿童、残疾人、困难人员等群体，提供更加贴心便利的医保服务。不断完善大众旅游、文体赛事、冰雪经济等场景的新形态医保服务。

专栏6  规范异地就医直接结算管理

1.进一步规范异地就医结算管理。严格落实“先备案、后结算”，对临时外出就医人员，完善异地就医差异化报销政策，积极促进分级诊疗。强化异地定点医药机构管理，完善异地联网定点医药机构动态准入和退出机制。持续完善异地就医问题协同机制和费用协查机制，及时响应配合违规费用协查。推进异地就医费用纳入本地同质化管理。持续开展异地就医结算监测分析。 　　2.持续提升异地就医直接结算服务。继续扩大异地直接结算险种范围，开展省内长期护理保险异地直接结算，完善生育医疗相关费用省内异地直接结算。落实职工基本医疗保险个人账户跨省共济费用清算。 　　3.强化异地就医管理服务信息化支撑。提高全省异地结算清算平台智能化水平，健全异地就医直接结算报错协同治理长效机制，进一步提高直接结算成功率，提高报错处置智能化水平。优化异地就医政策智能问答。

　　七、夯实医疗保障事业发展基础

　　（二十二）加强法治和标准化建设

　　根据国家统一部署，系统推进配套法律体系建设。健全完善医保工作重大决策、重大执法决定等重大行政行为程序，出台医疗保障系统重大行政决策事项清单（目录）和法制审核工作规则。创新开展医保普法活动。有序推进行刑双向衔接机制规范化建设试点，加强行政执法和刑事司法事前、事中、事后有效衔接。打造高素质基金监管执法队伍，提升医保系统执法能力和执法监督水平。

　　严格执行医疗保障国家标准体系，落实医疗保障国家标准制修订三年实施计划，加强地方医疗保障标准化建设，构建全省统一的医疗保障标准化体系。加强标准化动态维护和标准实施评估，提升医疗保障标准化实效。

　　（二十三）提升信息数据支撑

　　完善全省医疗保障信息平台及各子系统功能，深化大数据、云计算、人工智能等技术应用，探索建设个人医保云，不断强化个人医保服务，稳步推动医保智能服务升级。全面提升医保信息化对公共服务、医保经办、医保支付等支撑。持续完善医保数据专区建设，促进数据赋能地市医保管理。

　　依法依规归集整合参保人医保信息数据，形成以人为单元、以物为单元、以资金为单元、以规则为单元的整合型信息，提升全省一体化的智慧医保管理水平。结合国家及我省有关规定，在确保数据安全与隐私保护前提下，探索完善医保数据授权运营收益分配、数据安全、使用管理等相关机制，按国家统一部署稳妥有序开展授权运营工作。

　　强化医保信息化安全保障体系建设，全面推进医保信息平台信创建设应用，构建多层次安全防护基础设施能力底座。加强运维管理，打造专业稳定的运维管理团队，提升网络安全技术防护水平。

　　（二十四）强化人才队伍建设

　　发挥党建引领和保障作用，加大干部教育培训力度，常态化开展实践锻炼和技能比武，提升干部履职尽责能力。健全人才引进、培养、使用、激励全链条机制，注重引进紧缺人才，完善专业化、复合型、梯队化的医保人才队伍体系，着力打造吉优医保铁军。支持定点医疗机构加强医保职能部门建设，提升定点机构医保管理能力。

　　八、助力吉林全面振兴

　　（二十五）助力特色现代化产业体系建设

　　支持新医药产业创新集聚发展。优化医保政策企业直达服务，探索本土创新药械企业医保政策“点对点”辅导。落实医保各项扶持政策，助力永春医药城高水平建设。

　　推动中医药传承创新发展，以临床价值为导向，以中医优势服务、特色服务为重点，加大政策支持力度，探索符合中医药特点的医保支付方式。助力人参等产业高质量发展。

　　助力未来产业新赛道。落实“人工智能+民生”行动，培育“人工智能+医保”融合应用生态，打造智慧医保标杆应用场景。支持具身智能在医保经办、长期护理服务等领域应用。

　　支持银发经济发展。将符合条件的旅居康养机构内设医疗机构纳入医保定点管理。优化旅居养老人员异地就医直接结算，助力康养集聚区建设。

　　（二十六）支持长春现代化都市圈建设

　　深化长春现代化都市圈医保高质量一体化发展，实现圈内医疗保障政策趋同、服务均等，协同推进医疗服务价格与集中采购管理、基金监管、医保支付方式改革。统一参保缴费、待遇申领、异地就医等核心业务办理标准与操作规范，推动更多高频事项“圈内通办”，提升“医保驿站”服务质效。

　　九、组织实施

　　坚持把党的领导贯彻到医疗保障工作全过程各方面，牢固树立和践行正确政绩观。纵深推进全面从严治党，持之以恒正风肃纪反腐。加强部门协同，统筹协调、整体推进，抓好重点任务落实落地。开展规划实施情况的动态监测、中期评估和总结评估，根据实际情况研究优化任务举措，提升实施效能。加强宣传引导，聚焦群众关注的重点领域，解读惠民政策，讲好医保故事，积极主动回应社会关切。重大事项按程序及时向省委、省政府请示报告。

　　 

　　初审：张宇良　终审：肖健