吉林省医疗保障局在打击欺诈骗保专项整治和开展医保基金省级飞行检查中，对定点医药机构违法违规使用医保基金的相关案例进行公开曝光，本期集中对9个典型案例进行曝光。
一、德惠市徐某、魏某隐瞒外伤真相骗保案
2022年8月，德惠市医疗保障局接到举报，德惠市徐某隐瞒魏某母亲肖某受意外伤害事实真相，违规领取医保补偿款骗取医保基金。经立案调查，2021年10月4日，肖某乘坐尹某驾驶的摩托车与徐某儿子驾驶的摩托车相撞，造成肖某受伤住院，徐某为其交纳了住院费用。办理住院手续时，徐某授意魏某将肖某受伤的经过描述为坐其父亲的电动摩托车摔伤的。徐某为肖某办理出院结算时领取了医保补偿款，涉嫌违规医保基金2.45万元。当地医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》《吉林省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》作出如下处理：1.追回徐某违规领取的医保基金2.45万元；2.已将该案移交给德惠市公安局（经立案侦查，徐某、魏某构成医保诈骗罪，均已被采取刑事强制措施）；3.给予举报人奖励资金0.05万元。
二、抚松县泉阳镇键民药店违规案
2022年11月，抚松县医疗保障局开展打击欺诈骗保专项整治行动，对抚松县泉阳镇键民药店进行现场检查、调阅资料。检查人员通过调取进销存台账，医保系统上传数据时发现该药店存在店内销售系统与医保系统数据不符等违规问题。涉及违规费用0.27万元。抚松县医疗保障局依据“定点零售药店服务协议”作出处理如下：1、限期整改。2、拒付全部违规费用。
三、靖宇县益康平价大药房违规案
2023年3月，白山市医疗保障局根据《关于开展2022年白山市医疗保障局打击欺诈骗保专项整治行动抽查复查工作的通知》，对靖宇县益康平价大药房进行现场检查、调阅资料。检查人员通过调取进销存台账，医保系统上传数据时发现该药店存在店内销售系统与医保系统数据不符等违规问题，涉及违规费用0.59万元。靖宇县医疗保险经办中心依据“定点零售药店服务协议”作出处理如下：1、对该药店负责人进行约谈，责令限期整改。2、拒付全部违规费用。
四、洮南市华盛医院违规案
2021年8月，白城市医疗保障局联合检查组对洮南市华盛医院进行专项抽查检查。通过抽取2021年1月1日至6月30日病历和费用明细、现场核实病历、询问医疗相关操作人员、调取医保结算数据筛查、比对该院执行的医疗服务价格标准手册及医保诊疗目录手册，确认该院存在重复收费、超标准收费等违规行为，白城市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》作出如下处理：1.追回违规使用的医保基金5.38万元；2.处造成损失金额2倍罚款10.76万元。
五、长白山保护开发区康宁口腔诊所违规案
2022年12月，长白山管委会医疗保障局在2022年打击欺诈骗保专项整治活动检查发现，2022年1月-12月期间，长白山保护开发区康宁口腔诊所存在部分患者在诊疗记录中未明确手术部位、次数；短期内存在集中刷卡行为；牙龈翻瓣术收费标准不一致，未按照病种结算适用范围及政策标准结算。涉及违约医保费用0.15万元基本医疗保险定点医疗机构服务协议》的规定，作出如下处理：1、责令限期整改；2、拒付违规使用医保基金0.15万元；3、将违约情况纳入年度考核。
六、梅河口惠仁医院违规案
梅河口市医疗保障局在2022年打击欺诈骗保专项整治行动中发现，梅河口惠仁医院在2021年6月1日-2022年5月30日期间，存在以下违规违约行为：理疗贴无全院盘点；动态血压监测的实施设备为多参数监护仪；血清天门冬氨酸套餐式重复收费；梅毒螺旋体特异测定住院期间收费大于1次；气压治疗，下肢按多部位收取费用；康复项目、中医医疗服务项目和物理治疗项目日均费用超标准收费；超目录限用条件注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠，涉及违规医保费用2.13万元。梅河口市医疗保障局根据《梅河口市医疗保障定点医疗机构服务协议文本》规定，作出如下处理：1.追回医保基金2.13万元；2.约谈医院主要负责人；3.责令限期整改。
七、梅河口结核病防治所违规案
梅河口市医疗保障局在2022年打击欺诈骗保专项整治行动中发现，梅河口结核病防治所在2021年6月1日-2022年5月30日期间，存在以下违规违约行为：患者使用中药治疗，在病案中未体现“中医辩证施治”；首诊、复诊病案中未体现中医诊疗的相关会诊记录；中药（白芨、川贝）作为结核病辅助药物的治疗使用时间过长，不符合诊疗规范，涉及违规医保费用18.07万元。梅河口市医疗保障局根据《梅河口市医疗保障定点医疗机构服务协议文本》作出如下处理：1.追回医保基金18.07万元，2.约谈该机构主要负责人，3.责令限期整改。
八、白城市医院违规案
2022年8月19日至2022年8月21日，省级医保基金飞行检查组对白城市医院开展飞行检查中，通过调取该院2021年1月1日至2022年6月30日的HIS系统数据和医保结算数据进行比对、现场核实病历、询问相关负责人等方式，发现该院存在过度检查、超限制范围使用药品、超物价标准收费的违规问题。白城市医疗保障局依据《白城市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》的规定，作出如下处理：1.追回违规使用的医保基金261.81万元。2.责令限期整改。
九、大安市第一人民医院违规案
2022年8月22日至2022年8月24日，省级医保基金飞行检查组对大安市第一人民医院开展飞行检查中，通过调取该院2021年1月1日至2022年6月30日的HIS系统数据和医保结算数据进行比对、现场核实病历、询问相关负责人等方式，发现该院存在一般专项护理无医嘱、超限制范围使用药品、护理级别超出住院天数等违规问题，大安市医疗保障局依据《白城市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》的规定，作出如下处理：1.追回违规使用的医保基金136.98万元，2.责令限期整改。
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