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发布时间:2021-09-30 15:27:00 来源:
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吉林省医疗保障局关于《吉林省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制工作实施办法(征求意见稿)》公开征求意见的公告

  为贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)精神,按照省政府的部署要求,省医疗保障局牵头起草了《吉林省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制工作实施办法(征求意见稿)》,现面向社会各界征求意见。征求意见时间截止到20211030日。欢迎各界人士通过邮件、信函等方式提出意见和建议。

  《吉林省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制工作实施办法(征求意见稿)》为面向社会的征求意见稿,未经我局许可,任何媒体不得自行转载。

   

  电子邮箱:jlsybjdyc@163.com

  通讯地址:吉林省长春市二道区自由大路3999号(吉林省医疗保障局待遇保障处收);邮编:130031。

   

  附件:吉林省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制工作实施办法(征求意见稿)

   

                                吉林省医疗保障局

2021年9月30日

   

  

  附件: 

   

  吉林省建立健全职工基本医疗保险门诊共济

  保障机制工作实施办法

  (征求意见稿) 

  

  建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制工作是重大民生工程。根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号),充分发挥职工医保共济保障作用,更好解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻其医疗费用负担,结合我省实际,制定本实施办法。

  一、总体要求

  (一)指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,既尽力而为、又量力而行,坚持人人尽责、人人享有,完善制度、引导预期,加快医疗保障重点领域和关键环节改革,将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围,改革职工医保个人账户,建立健全门诊共济保障机制,提高医保基金使用效率,逐步减轻参保人员医疗费用负担,实现制度更加公平更可持续。

  (二)基本原则。坚持保障基本,实行统筹共济,切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡,保持政策连续性,确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动,完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。坚持因地制宜,在整体设计基础上,鼓励地方从实际出发,积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。

  (三)工作目标。2022年6月底前,所有统筹地区出台建立健全职工医保门诊共济保障机制实施细则,启动实施改革;健全完善职工医保门诊保障政策,提高门诊保障待遇。2022年底前,出台个人账户使用管理办法和门诊就医服务管理办法,健全与门诊共济保障相适应的付费机制。2023年底前,所有统筹地区改革目标任务落地落实。

  二、主要措施

  (四)改进个人账户计入办法。按照统账结合模式参加基本医疗保险的参保职工,在职职工个人账户按月由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人参保缴费基数的2%;单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户按月由统筹基金按定额划入,划入额度调整到统筹地区实施改革当年基本养老金月平均水平的2%。在职转退休的职工,从次月起为其变更个人账户计入比例和办法。

  (五)规范个人账户使用范围。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人自付的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可以用于本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险、城市定制型商业健康保险等保险的个人缴费。支持各统筹地区探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

  (六)合理安排统筹基金。按照本办法改进个人账户计入办法后,增加统筹基金主要用于建立健全门诊共济保障机制,提高职工医保参保人员普通门诊统筹、门诊慢性病保障和门诊特殊疾病保障待遇水平。

  (七)建立完善普通门诊统筹待遇保障制度。逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员,按定点医疗机构级别设置起付标准;

  按照医疗机构级别设置差别化支付比例,起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内支付比例不低于50%,支持分级诊疗制度实施。退休人员支付比例按照高于同等级医院就医在职人员5%确定。各统筹区统筹基金年度最高支付限额不低于统筹地区职工年平均工资的2%。做好职工医保同大额医疗费用补助、公务员医疗补助等待遇支付的政策衔接。

  (八)稳步提高门诊慢特病保障水平。将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病纳入门诊慢病保障范围内,对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗,可参照住院待遇进行管理。不断健全门诊共济保障机制,逐步由病种保障向费用保障过渡。职工医保和城乡居民医保门诊慢性病、门诊特殊疾病保持合理差距。动态调整门诊慢性病、特殊疾病保障范围。

  做好职工高血压、糖尿病(以下简称“两病”)门诊用药保障工作,积极组织集中带量采购“两病”药品,加强基层医疗卫生“两病”药品配备和使用,实现基层医疗卫生机构根据临床需要配得齐、开得出“两病”门诊用药保障范围内的药品。

  (九)做好处方管理。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围,支持外配处方在定点零售药店结算和配药,充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。定点医疗机构门诊用药无法满足参保人员所需时,定点医疗机构应支持参保人持处方在符合条件的定点药店配药。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

  (十)加强监督管理。完善管理服务措施,创新制度运行机制,引导医疗资源合理利用,确保医保基金稳定运行,充分发挥保障功能。严格执行医保基金预算管理制度,加强基金稽核制度和内控制度建设。建立对个人账户全流程动态管理机制,加强对个人账户使用、结算等环节的审核。完善定点医药机构服务协议,加强对门诊服务的管理。加强医疗保障基金监管的宣传引导,强化参保人责任意识,规范参保人就医购药行为。更好发挥部门联动的综合监管作用,针对医疗保障门诊易发多发的违法违规问题,开展医疗保障基金监管专项行动。做好行刑衔接,对监管过程中发现涉嫌犯罪的违法案件线索,及时移送司法机关处理。探索建立对定点医药机构诚信约束机制,依据信用评价结果对定点医药机构实施信用监管、信用奖惩措施。积极引导社会监督,完善举报奖励机制,加大举报奖励宣传,做好举报受理、调查、处理、反馈,鼓励社会公众参与医保基金监管工作。

  (十一)加强信息系统建设。加快全国统一的医疗保障信息平台建设,推进门诊费用异地就医直接结算。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等,引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施,规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。

  (十二)完善与门诊共济保障相适应的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对日间手术及符合条件的门诊特殊病种,推行按病种或按疾病诊断相关分组付费;对不宜打包付费的门诊费用,可按项目付费。科学合理确定医保药品支付标准,引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

  三、保障措施

     (十三)加强组织领导。各地要重视建立健全门诊共济保障机制工作,研究制定具体实施细则。对尚未开展普通门诊统筹的地区,要抓紧出台相关政策,尽快启动实施。已开展普通门诊统筹的地区,要尽快完善政策,加强管理。

  (十四)强化部门协同。医疗保障部门牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制相关工作;卫生健康部门要加强医疗机构的监管考核,促进定点医疗机构规范诊疗行为,做好处方流转工作,推进长处方规范管理工作,为参保人员提供优质医疗服务;财政部门要做好职责范围内医保基金的监管使用工作,配合医保部门及时结算定点医药机构费用;人力资源社会保障部门要及时提供各统筹地区退休人员基本养老保险平均水平等相关数据;药监部门要加强药品生产、流通环节监管,严厉打击倒卖药品等违法行为税务部门要做好参保缴费工作。 

   (十五)注重宣传引导。各统筹地区要创新宣传方式,丰富宣传手段,广泛开展宣传,准确解读政策。引导公众正确认识基本医疗保险、个人账户的基本概念、原理和功能,树立正确的自我健康责任意识、参保理念和医疗消费观念要建立舆情监测和处置机制,积极主动回应社会关切,营造良好舆论氛围。

(责任编辑:

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