吉林省医疗保障局关于欺诈骗取医保基金典型案例的通报

　　

　　

　　2018年11月以来，省医疗保障局会同省卫健委、省公安厅等部门联合开展了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”“基金监管专项治理百日攻坚行动”、专项治理省级抽查等一系列专项行动。全省各地加大打击力度，依法依规进行查处，形成高压态势。为维护医保基金安全，达到宣传法规、净化环境、震慑犯罪的目的，现将各地典型案例通报如下： 

　　一、长春： 

　　案例1  长春虹桥血管病医院骗取医保基金案 

　　经查，长春虹桥血管病医院通过虚假住院、虚假就医、涉嫌虚假上传医保消费数据等方式骗取医保基金。该院将院端HIS数据与费用清单篡改，使一些违规金额无法进一步核查。医保部门根据《2018年长春市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》规定，暂停医保服务协议，暂停医保费用拨付。 

　　  

　　案例2  长春日坛血管病医院骗取医保基金案 

　　经查，长春日坛血管病医院通过虚假住院、挂床住院、违规上传医保消费数据等方式骗取医保基金66.91万元。2018年10月向医保经办提出法人变更，有涉嫌以该方式逃避医保检查及处理的嫌疑。医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《长春市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》第二十三条第一款、《2018年长春市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十一条第九款、第六十二条第十一款规定，追回医保基金66.91万元，终止医保服务协议，暂停医保费用拨付，并将有关线索移交公安机关侦办。 

　　  

　　案例3  吉林安贞医院骗取医保基金案 

　　经查，吉林安贞医院通过冒名住院、挂床住院、降低起付线标准、低标准收治患者、过度医疗等方式骗取医保基金197.75万元。医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《长春市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》第二十三条第一款、《2018年长春市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十二条第四款、第五款、第十一款、第十七款规定，追回医保基金197.75万元，终止医保服务协议，暂停医保费用拨付。 

　　  

　　案例4  长春红星医院骗取医保基金案 

　　经查，长春红星医院通过降低住院标准收治医保患者等方式骗取医保基金32.43万元。医保部门根据《长春市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》第二十一条第五款、《2018年长春市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十二条第五款规定，追回医保基金32.43万元，暂停医保服务协议，停网整顿一个月，限期整改。 

　　  

　　案例5  长春岳氏万全堂中医院骗取医保基金案  

　　经查，长春岳氏万全堂中医院通过无指征或低标准入院、进销存与医保上传数据不符等方式，骗取医保基金38.56万元。医保部门根据《吉林省省直基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第七十二条第二款、《吉林省医疗保险定点医疗机构和定点零售药店医疗保险管理考核暂行办法》规定，追回医保基金38.56万元，暂停该院省直医保服务协议六个月，扣减该院2018年度第四季度考核分15分。 

　　  

　　案例6  长春天来糖尿病医院骗取医保基金案 

　　经查，长春天来糖尿病医院通过同一时段患者集中出入院等方式骗取医保基金22.48万元。医保部门根据理《长春市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》第二十一条第五款、《2018年长春市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十二条第五款规定，追回医保基金22.48万元，暂停医保服务协议，停网整顿一个月，并限期整改。 

　　  

　　案例7  长春市心恩美医院骗取医保基金案 

　　经查，长春市心恩美医院通过降低标准收治患者、超医保目录限定范围用药、过度医疗、串换手术项目等方式骗取医保基金15.13万元。医保部门根据《长春市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》第二十一条第五款、《2018年长春市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十二条第五款规定，追回医保基金15.13万元，暂停医保服务协议，停网整顿一个月，并限期整改。 

　　  

　　案例8  长春生修堂中医院骗取医保基金案 

　　经查，长春生修堂中医院通过无指征用药、超限制用药等方式骗取医保基金9.24万元。医保部门根据《长春市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》第二十一条第五款、《2018年长春市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十二条第五款、第二十款规定，追回医保基金9.24万元，并限期整改。 

　　  

　　案例9  长春市南关区静珠妇产科医院骗取医保基金案 

　　经查，长春市南关区静珠妇产科医院通过无指征入院、降低标准收治患者等方式骗取医保基金3.57万元。医保部门根据《长春市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》第二十一条第五款、《2018年长春市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十二条第五款规定，追回医保基金3.57万元，并限期整改。 

　　  

　　案例10  长春君安医院骗取医保基金案 

　　经查，长春君安医院通过超限定用药、无指征用药、收费与医嘱不符、过度检查等方式骗取医保基金2.89万元。医保部门根据《长春市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》第二十一条第一款、《2018年长春市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十二条第六款、第二十款规定，追回医保基金2.89万元，并限期整改。 

　　  

　　案例11  绿园区金伟超中医诊所虚构医药服务骗取医保基金案 

　　  

　　经省医保局飞行检查，绿园区金伟超中医诊所通过不合理用药、无指征用药、医师超范围进行医疗服务、代刷医保卡等方式骗取医保基金。医保部门根据《2019年度长春市基本医疗保险定点医疗机构门诊服务协议管理主要考评内容及标准》中重点管理项目中第一条、第三条，诊疗服务项目中第三条、第五条规定，解除医保定点医疗服务协议，扣除年度考评分46分。 

　　  

　　

　　二、吉林： 

　　案例1  吉林市船营区福绥综合门诊部骗取医保基金案 

　　经查，吉林市船营区福绥综合门诊部通过虚假传数据等方式，骗取医保基金0.79万元。医保部门根据《2019年度定点医疗机构医疗服务协议》第八十条规定，追回医保基金0.79万元，并解除医保服务协议。 

　　  

　　案例2  蛟河市华康医院骗取医保基金案 

　　经查，蛟河市华康医院通过分解住院等方式骗取医保基金0.60万元。医保部门根据《吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》《蛟河市新型农村合作医疗定点医疗机构医疗服务协议》第三十九条、《2019年蛟河市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第七十七条规定，追回医保基金0.60万元，并约谈医院负责人，限期整改。 

　　  

　　案例3  吉林市松江吉航大药房串换药品骗取医保基金案 

　　经查，吉林市松江吉航大药房通过替换药品、虚构购药费用、伪造购药数据等方式，存在在柜台内摆放化妆品、豆油、牙膏、保健品等非药品，将面膜等日用品串换成药品用医保卡结算等情形，骗取医保基金1.27万元。医保部门依据《吉林市城镇职工基本医疗保险、离休干部医疗统筹定点零售药店服务协议》第四十八条规定，追回医保基金1.27万元，并解除医保服务协议。 

　　  

　　案例4  吉林市通潭吉航大药房骗取医保基金案 

　　经查，吉林市通潭吉航大药房通过虚构购药费用、伪造购药数据等方式，骗取医保基金3.90万元。医保部门依据《吉林市城镇职工基本医疗保险、离休干部医疗统筹定点零售药店服务协议》第四十八条规定，追回医保基金3.90万元，并解除医保服务协议。 

　　  

　　案例5  参保人员田某伪造票据骗取医保基金案 

　　经查，磐石市参保人员田某于2017年4月，使用伪造的中国人民解放军第307医院的住院病历以及医疗费用发票，在磐石市医保中心报销，骗取医保基金8.25万元。医保部门依据《吉林省社会保险基金欺诈骗取案件行政监督办法》第八条、第二十条规定，将该案有关线索移交公安机关进一步侦办。 

　　  

　　

　　三、四平： 

　　案例1  伊通县营城子中心卫生院骗取医保基金案 

　　    经查,伊通县营城子中心卫生院2018年5月至2019年4月,通过超范围执业、不合理用药、超标准收诊疗费等方式骗取医保基金0.56万元。医保部门根据《吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》第四十二条、第四十三条,《吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构协议医师管理办法(试行)》第十六条、第十七条、第十八条规定, 追回医保基金0.56万元，约谈医院负责人，暂停医保协议3个月，限期整改，并暂停相关医师医保资格6个月。 

　　  

　　

　　四、辽源： 

　　案例1  辽源华罡医院骗取医保基金案 

　　经查，辽源华罡医院通过过度诊疗、检查、收费等方式骗取医保基金7.70万元。医保部门根据《龙山区新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议》第二十八条第（四）条规定，追回医保基金7.70万元，并约谈医院负责人，限期整改。 

　　  

　　五、通化： 

　　案例1  通化建国医院骗取医保基金案 

　　经查，通化建国医院2018年7月至2019年7月，通过不合理收费、目录对照错误、不合理诊疗及用药等方式，骗取医保基金2.14万元。医保部门根据《通化市医疗工伤生育保险定点医疗机构医疗服务协议》第七十二条相关规定，追回医保基金2.14万元，并限期整改。 

　　  

　　案例2  集安市亚太医院骗取医保基金案 

　　经查，集安市亚太医院2018年1月至2019年9月期间，通过不合理诊疗及用药、目录对照错误、收费依据不足等方式骗取医保基金7.70万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《集安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定，追回医保基金7.70万元，暂停服务协议3个月，并限期整改。 

　　  

　　案例3  辉南县中医院骗取医保基金案（已在辉南县曝光） 

　　经查，辉南县中医院2018年7月至2019年7月，通过降低门槛入院、目录对照错误、不合理用药等方式骗取医保基金2.8万元。医保部门依据《吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构协议医师管理办法（试行）》《通化市医疗工伤生育保险定点医疗机构服务协议》规定，追回医保基金2.8万元，并约谈医院负责人，限期整改。 

　　  

　　

　　六、白山： 

　　案例1  白山市浑江区长寿药店串换药品骗取医保基金案 

　　经查，白山市浑江区长寿药店2019年1月至10月期间，通过串换药品方式骗取医保基金0.75万元，存在店内销售系统与医保信息系统分别录入，且录入信息不一致的违规行为。医保部门根据《白山市医疗保险定点零售药店医疗服务协议》第五十三条第二款、第七款规定，追回医保基金0.75万元，并暂停医保服务协议1个月。 

　　  

　　七、松原： 

　　案例1：扶余中西医结合医院骗取医保基金案 

　　经省医保局飞行检查，扶余中西医结合医院2018年7月至2019年7月期间，通过超限制用药、不合理收费、超价格标准收费、多记多收虚记费用、过度检查、串换诊疗项目、目录对照不规范等方式，骗取医保基金65.78万元。医保部门根据《2019年度扶余市新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议》第三十一条规定，追回医保基金65.78万元，并约谈医院负责人，限期整改。 

　　  

　　案例2：扶余力华医院骗取医保基金案 

　　经省医保局飞行检查，扶余力华医院2018年7月至2019年7月期间，通过降低标准收治患者、违规收费、不合理用药、虚记检查项目及服务、超标准收费、诊疗项目对照错误、过度检查等方式骗取医保基金18.49万元。医保部门根据《2019年度扶余市新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议》第三十一条规定，追回医保基金18.49万元，并约谈医院负责人，限期整改。扶余力华医院还存在其他骗取医保基金的行为，医保部门已将有关线索移交公安机关进一步侦办。 

　　

　　  

　　

　　八、白城： 

　　案例1  白城市医院骗取医保基金案 

　　经省医保局飞行检查，白城市医院2018年7月至2019年7月期间，通过过度医疗、使用限制用药、无指征检查等方式骗取医保基金104.30万元。医保部门根据《2019年度基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第八十二条规定，追回医保基金104.30万元，并责成医院作出检讨，限期整改。 

　　  

　　案例2  洮北区瑞康医院骗取医保基金案 

　　经省医保局飞行检查，洮北区瑞康医院2019年1月至10月期间，通过超物价标准进行收费、未严格对照目录进行收费等方式，骗取医保基金3.15万元。医保部门根据《2019年度基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第八十二条规定，追回医保基金3.15万元，并责成医院作出检讨，限期整改。 

　　  

　　案例3 通榆县中医院骗取医保基金案 

　　经省医保局飞行检查，通榆县中医院2019年1月至10月期间，通过过度检查、不合理收费、无适应症用药等方式骗取医保基金35.21万元。医保部门根据《2019年度基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，追回医保基金35.21万元，并给该院给予警告，限期整改。 

　　  

　　九、延边州： 

　　案例1  安图县夏某某骗取医保基金案 

　　经查，非参保人夏某某，通过虚构事情经过，获取医保意外伤害审批，骗取医保基金2.51万元。医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》第十一章第八十八条、《中华人民共和国行政处罚法》第二十二条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条，追回医保基金2.51万元，将相关线索移交公安机关处理。2019年7月，安图县人民法院判决：被告人夏某某犯故意伤害罪及诈骗罪，数罪并罚，决定执行有期徒刑一年六个月，并处罚金人民币2万元。 

　　  

　　案例2  延边天使医药连锁有限公司天使大药房四分店串换药品骗取医保基金案 

　　经查，延吉市天使大药房四分店通过串换药品等行为，骗取医保基金0.72万元。医保部门根据《2019年度延边州基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议》第五十三条规定，追回医保基金0.72万元，并约谈药店负责人，限期整改。 

　　  

　　案例3  延吉市现代医院骗取医保基金案 

　　经查，延吉现代医院通过过度检查、不合理用药等行为，骗取医保基金0.65万元。医保部门根据《2019年度延吉市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第八十一条规定，追回医保基金0.65万元，并约谈医院负责人，限期整改。 

　　  

　　案例4  图们市利源药店串换药品骗取医保基金案 

　　经查，图们利源药店2019年8月通过串换药品等行为，骗取医保基金0.16万元。医保部门根据《2019年度延边州基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议》第五十三条规定，追回医保基金0.16万元，并约谈药店负责人，限期整改。 

　　  

　　案例5  敦化市葆和堂大药房骗取医保基金案 

　　经查，敦化市葆和堂大药房2019年1月至10月通过串换药品等行为，骗取医保基金0.48万元。医保部门根据《2019年度敦化市基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议》第五十三条规定，追回医保基金0.48万元，暂停医保协议3个月，限期整改。 

　　  

　　案例6  珲春市桂芬药店违规摆放非药品类生活用品案 

　　经查，珲春市桂芬药店2019年9月存在执业药师不在岗、违规摆放生活用品等行为。医保部门依据《2019年度珲春市基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议》第五十三条规定，暂停医保协议3个月，限期整改。 

　　  

　　案例7  龙井市人民医院骗取医保基金案 

　　经查，龙井市人民医院通过挂床住院等行为，骗取医保基金1.28万元。医保部门根据《2019年度延边州医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第八十二条规定，追回医保基金1.28万元，并约谈医院负责人，限期整改。 

　　  

　　案例8  和龙市延边圆生源大药房连锁有限公司十六分店串换药品案 

　　经查，延边圆生源大药房连锁有限公司十六分店2019年1月至5月通过串换药品等行为，骗取医保基金0.43万元。医保部门根据《2019年度和龙市基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议》第五十三条规定，追回医保基金0.43万元，并约谈药店负责人，限期整改。 

　　  

　　

　　十、梅河口： 

　　案例1  梅河口市广济医院骗取医保基金案 

　　经查，梅河口广济医院2016年1月至2019年8月期间,通过不合理用药、不合理检查、不合理治理等方式骗取医保基金5.51万元。根据《梅河口市新型农村合作医疗定点医疗机构管理制度（试行）》第八条第三款、第五款，《2019年度梅河口市新型农村医疗定点医疗机构医疗服务协议》第八十条第七款、第八款、第十一款、第十五款、第二十款规定，追回医保基金5.51万元，并约谈医院负责人，暂停医保服务协议3个月。 

　　  

　　十一、公主岭： 

　　案例1 公主岭双城堡民乐医院骗取医保基金案 

　　经查，公主岭双城堡民乐医院通过非协议医师开具处方、医院账目混乱等方式，骗取医保基金68.57万元。医保部门根据《公主岭市新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议》第一款、第七款、第十一款、第三章第三十三条、第五章第三十八条、第六章第四十四条，《吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构协议医师管理办法》规定，追回医保基金68.57万元，取消新农合服务协议。 

　　  

　　案例2  公主岭冯氏医院骗取医保基金案 

　　经查，公主岭冯氏医院通过诱导患者住院等方式，骗取医保基金3.21万元。医保部门根据《公主岭市新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议》第一款、第七款、第十一款，《公主岭市新型农村合作医疗定点医疗机构管理实施细则》第四章第二十条、第四十五条，《公主岭市医疗保障局新农合定点医疗机构监督管理考核细则》第二十九条、第三十二条规定，追回医保基金3.21万元，暂停医保服务协议3个月，扣除绩效考核50分。 

　　（内容由局基金监管处提供）