关于起草健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施意见（征求意见稿）的情况说明

现将起草《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（征求意见稿）》（以下简称《实施意见》）有关情况说明如下：

一、起草背景

2021年10月28日，国务院办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号，以下简称42号文件），聚焦减轻困难群众重大疾病医疗费用负担，在规范统一制度建设、优化救助托底保障方案、系统强化综合保障等方面做出统筹安排，并要求各省（区、市）制定出台细化措施。2021年12月2日，国家医疗保障局会同有关部委召开了全国重特大疾病医疗保险和救助工作部署视频会，就贯彻落实42号工作进行了安排部署，要求各省于2022年6月底前出台本地配套政策。

二、起草过程

按照国家医保局和省政府安排部署，我局结合实际开展了政策梳理，在此基础上牵头起草了《实施意见》。我们一是将《实施意见》报国家医保局把关，并吸收采纳了相关建议。二是征求了省级民政、财政等7个部门和地方政府意见，对个别地方政府提出的意见，经多次反复沟通，最终达成一致。三是组织了专家论证、风险评估并进行了集体讨论，对《征求意见稿》作了进一步完善，形成了《实施意见》。四是按照规范性文件制发程序要求，履行了合法性审查、法律咨询、重大决策社会稳定风险评估备案等法定程序，并向立佳副省长作了专题汇报。

三、《实施意见》的主要内容

《实施意见》分八部分共十七条内容，主要政策体现在以下几方面：

（一）规范细化救助对象范围。根据42号文件规定，我们对原有的救助对象进行了拓展及重新分类，规范细化为四类人员：一类人员为特困人员；二类人员为低保对象、返贫致贫人口；三类人员为低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口；四类人员为不符合上述三类人员条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者。通过细化人员分类，确保了我省医疗救助政策由脱贫攻坚期平稳衔接过渡到乡村振兴阶段，广大的低保边缘群体及支出型困难群体基本医疗保障权益得到了保障。

（二）强化三重制度综合保障。一是全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众分类给予资助。其中对一类人员给予全额资助，对二类人员给予定额资助。过渡期内脱贫不稳定且纳入相关部门农村低收入人口监测范围的，参照低保对象给予同等定额资助。二是加强基本医保、大病保险、医疗救助三重制度互补衔接。增强大病保险减负功能，过渡期内对一类、二类人员实施大病保险倾斜支付政策。明确提出按照“先保险后救助”的原则实施三重制度综合保障。

（三）夯实医疗救助托底保障。一是明确救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用；费用原则上应符合国家基本医保支付范围的规定；除国家另有明确规定外，各统筹地区不得自行制定或用变通的方法擅自扩大费用保障范围。二是合理确定基本救助水平，根据救助对象困难程度分类设定住院救助标准，确保达到国家42号文件相关保障要求。将起付标准与居民可支配收入挂钩，分类按比例设定，避免救助资金“撒芝麻”；将低保对象原救助政策中分段救助比例统一提升至不低于70%；将低保边缘家庭、农村易致贫返贫人口及因病致贫重病患者救助比例按略低于低保对象梯次分类设置，并结合我省实际分别设定了最低救助水平。三是统筹完善托底保障措施。强化门诊慢、特病救助，调整了以往以住院救助为主的制度安排，加强了救助对象门诊慢、特病救助力度，将救助病种与基本医保进行了有效衔接，门诊特病救助与住院救助共用年度限额，统筹救助资金使用。

（四）建立健全防范化解因病致贫返贫长效机制。一是强化高额医疗费用支出预警监测。以往的救助政策更关注已陷入经济困难状态的人群，此次《实施意见》做出了“预防性”的制度安排，提出分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，加强部门间信息共享，通过高额医疗费用支出预警监测，及时将符合条件的重点监测人群纳入救助范围。二是全面建立依申请救助，在对特困人员、低保对象、低保边缘家庭，农村易返贫致贫人口实施“一站式”直接救助基础上，对因病致贫重病患者通过依申请的方式给予相应救助，畅通了困难群众救助申请渠道，从源头上提高了救助制度的精准性。

（五）引导社会力量参与救助保障。一是鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。通过整合拓展慈善帮扶等资源，探索建立罕见病用药保障机制。二是鼓励医疗互助和商业健康保险发展。

（六）规范经办管理服务。一是推进医疗保险和医疗救助一体化经办，全面对接社会救助经办服务，提高困难群众经办服务便利性。二是加强医疗救助监督管理，确保基金安全高效、合理使用。三是提高综合服务管理水平。加强就医行为引导，推行基层首诊，规范转诊，促进合理就医。明确救助对象跨定点医疗机构以及异地安置和异地转诊就医结算有关规定。

此外，《实施意见》还从加强组织领导、加强部门协同、加强基金预算管理、加强基层能力建设等方面对各地各有关部门提出工作要求。

四、下一步工作

拟提请省政府常务会议审议，通过后以省政府办公厅文件印发。