吉林省医疗保障局关于公开征求《吉林省医疗保障定点服务机构评估经办规程（征求意见稿）》意见的公告

　　为规范医疗机构、零售药店、养老机构等申请医疗保障定点服务行为及医疗保障经办机构对申请单位开展定点服务评估工作，鼓励和引导各类机构公平参与竞争，为参保人员提供优质医疗保障服务，省医疗保障局起草了《吉林省医疗保障定点服务机构评估经办规程（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。公众可通过电子邮件或书面信函方式提出意见，意见反馈截止时间为2023年1月3日。

　　电子邮箱：jl_hsa@163.com，邮件主题请注明“吉林省医疗保障定点服务机构评估经办规程意见反馈”。通讯地址：吉林省长春市二道区自由大路3999号省社会医疗保险管理局医药服务部（邮编：130031）。

　　 附件：吉林省医疗保障定点服务机构评估经办规程（征求意见稿） 

　　 

　　吉林省医疗保障局

　　2022年12月9日

　　

附件

　　 

吉林省医疗保障定点服务机构

评估经办规程

（征求意见稿）

　　 

第一章  总则

　　  

　　第一条 为规范医疗机构、零售药店、养老机构等（以下简称“申请单位”）申请医疗保障定点服务行为及医疗保障经办机构对申请单位开展定点服务评估工作，鼓励和引导各类机构公平参与竞争，为参保人员提供优质医疗保障服务，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）等法规及文件精神，结合工作实际，制定本规程。

　　第二条 本规程所称医疗保障定点服务机构（以下简称“定点服务机构”）是指自愿承担医疗保障服务，经评估合格后，与医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）签订医疗保障定点服务协议（以下简称“医保协议”）的医疗机构和零售药店、养老机构等。

　　第三条 定点服务机构应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正的原则为参保人员提供适宜的诊察、医疗、药品、护理等服务。

　　第四条 医保经办机构负责受理、评估、确定定点服务机构，并同定点服务机构签订服务协议，开展协议管理及考核工作，确定支付方式、付费标准、结算医保费用。定点服务机构应遵守医疗保障法律法规及相关政策，按照协议约定向参保人员提供医疗保障服务。

　　第五条 定点服务机构实行属地管理，申请单位向所在地医保经办机构提出医保定点申请，所在地医保经办机构受理并进行考核评估，组织评估通过的申请单位签署医保协议，并履行属地日常协议管理。

　　所在地指该申请单位所在城市。所在地城市存在多个医保经办机构的，该申请单位根据服务人群所在地向所属经办机构提出定点申请。

　　第六条 为适应统筹层次分级管理，市级统筹运行模式下，地市级医保经办机构根据工作实际，可自行授权县级医保经办机构组织受理、评估、签订医保协议或日常管理等工作；省级统筹运行模式下，省级医保经办机构根据工作实际，可自行授权县级医保经办机构（及地市级本级）组织受理、评估、签订医保协议或日常管理等工作。

　　第七条 省本级与省会城市、市（州）所在地与市（州）本级等同一城市内的经办机构应遵循医保定点资格同城互认的原则，互认普通门诊（普通药店购药）、住院服务的评估结果，不需再次开展评估工作。其他服务项目可根据工作需要进行约定或考核评估。

　　 

第二章  申请

　　 

　　第八条 符合《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第六条、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第六条规定申请条件的医药机构可以向所在地医保经办机构提出医保定点申请。

　　《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十二条、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第十一条规定不予受理的，医保经办机构不予受理。

　　第九条  养老院或护理院申请长期护理保险定点机构，需要同时具备以下基本条件：

　　（一）取得有效的养老或护理机构许可证(或民政备案材料证明) 养老院或护理院（社会福利院需取得有效的事业单位法人证书）；

　　（二）遵守国家相关法律法规和长期护理保险相关政策制度，近一年内未受到行业主管部门行政处罚；

　　（三）申请单位至少有1人具有医学或护理学背景，1人具有社会工作者资格证书或为护理员（取得二级养老护理员及以上职业资格证书）,并且签订了劳动合同并参加社会保险；

　　（四）申请单位的场地使用面积、护理人员数量、服务场所使用权或租赁合同的有效期限应当满足提供稳定的护理服务的需要。其中提供重度失智人员照护服务的，应当具备专门区域、专护人员，区域应封闭安全、自由舒适；

　　（五）建立了与长期护理保险管理相适应的内部管理和运营制度，配备了必要的管理人员,并且熟悉长期护理保险的相关政策与管理规定；

　　（六）信息系统能满足长期护理保险参保人员服务管理和费用结算需求。

　　申请长期护理保险定点机构有《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十二条、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第十一条规定不予受理的同类情形的，医保经办机构不予受理。

　　第十条 医药机构向所在地医保经办机构提出医保定点申请，应提供《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第七条《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》六条规定的材料。医药机构申请增加服务范围的（如门诊慢特病、双通道药品等），按照统筹区的相关规定增加申请材料。

　　第十一条 养老院或护理院及社会福利院向统筹区经办机构提出医保定点申请，应提供以下材料：     

　　（一）吉林省长期护理保险定点服务机构申请表；

　　（二）养老机构设立许可证（或民政备案材料证明）、《营业执照》《事业单位法人登记证书》或《民办非企业单位法人登记证书》、法定代表人身份证复印件；

　　（三）聘用已退休人员提供其退休证原件及复印件，社会工作者资格证书或养老护理员的资格证书；

　　（四）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。

　　 

第三章 受理评估

　　 

　　第十二条 评估工作由申请单位所在地医保经办机构统一组织开展，定点评估采取“随时受理、集中评估”方式进行，按照“谁定点、谁审核评估”的原则由医药机构所在地医保经办机构按照统筹区评估标准开展审核评估，审核未通过的应及时通知申请单位并说明原因。

　　第十三条 负责定点评估的经办机构根据申请单位申请内容确定书面、现场或采取远程视频在线评估的形式。

　　第十四条 经办机构应成立评估组或委托第三方机构，开展评估。评估组成员应由医疗保障、医药卫生（针对医药机构）、财务管理、信息技术、养老服务（针对养老机构）等专业人员构成。

　　第十五条 按照统一的尺度和口径，公平、公正地对每个申请单位基本情况、服务能力、内部管理等情况进行量化赋分。

　　第十六条 经办机构按照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第九条、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第八条规定的评估内容进行评估。

　　第十七条 申请长期护理保险机构评估内容：

　　(一)核查养老机构设立许可证或民政备案材料证明、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；

　　(二)核查专业技术人员资格证书及劳动合同；

　　(三)核查与服务功能相适应的室外活动场地、居室、卫生间、浴室、厨房、餐厅、公共区域、护理床等基础设施;

　　(四)核查与医疗保障政策对应的内部管理制度;

　　(五)核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。

　　第十八条 评估结果分为合格和不合格，评估结果由评估组成员签字确认。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。

　　第十九条 对于评估合格的，医保经办机构应将其纳入拟签订协议定点服务机构名单，并通过网站等形式进行公示，公示期不少于5日。公示期间接到举报投诉的，认真进行调查核实，情况属实的，取消协商谈判资格。申请单位对公示结果有异议的，可在公示期间申请复议。

　　第二十条 经办机构自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，申请单位补充材料时间不计入评估期限。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次申请评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

　　 

第四章  签订协议

　　 

　　第二十一条 经办机构与拟进行协商谈判的申请单位就服务人群、服务范围、服务内容、结算方式进行平等沟通、协商谈判。对谈判未达成一致的不予签约。

　　第二十二条 经办机构与协商谈判达成一致的申请单位，双方自愿签订医保协议，申请单位成为医保定点服务机构。经办机构应向社会公布签订医保协议的定点服务机构信息，包括名称、地址、公开服务电话等，供参保人员选择。

　　第二十三条 协议签订的特殊情形：

　　（一）设置分支机构的医疗机构，依据医疗机构与分支机构是否合并使用医疗机构执业许可证，判定是否统一签订医保协议；

　　（二）医疗机构执业许可证上存在多个执业地，按执业许可证机构名称统一签订医保协议，经办机构需对各执业地进行评估，通过评估的执业地在医保协议中予以标注，对未通过评估的执业地在医保协议中不予标注，并不允许提供医疗保障服务；

　　（三）紧密型县域医共体可以以共同体（牵头医疗机构）为单位与经办机构签订医保协议。

　　（四）对乡村一体化管理的村卫生室，应由代管理的乡（镇）卫生院统一签订医保协议（协议中应明确代管的村卫生室名单），并由乡（镇）卫生院加强监管；对其他类型的村卫生室应按本规程要求按程序纳入定点服务机构管理范围。

　　（五）服务机构与注册地所在的经办机构签订协议，无需和其他经办机构签订协议，不包括省本级与省会城市、市（州）所在地与市（州）本级的经办机构。

　　 

第五章  动态管理

　　 

　　第二十四条 经办机构与定点服务机构签订的医保协议中应明确双方的责任、权利和义务。签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。

　　第二十五条 定点服务机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人或企业负责人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级、类别和药品经营范围等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向经办机构提出变更申请，按要求履行定点服务机构信息变更流程。

　　省本级与省会城市、市（州）所在地与市（州）本级同一城市内的经办机构应遵循同城互认的原则，互认定点服务机构重大信息的变更结果，无须再次开展变更工作。服务机构保留原国家编码并提出其他重大信息变更申请时，如变更后的服务机构在同城其他经办机构已存在国家编码，则不应支持变更该服务机构提出的申请，应按新增流程办理。

　　第二十六条 经办机构或其委托符合规定的第三方机构，对定点服务医疗机构开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。

　　第二十七条 医保协议期满，经办机构与定点服务就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议到期后自动终止。

　　第二十八条 定点服务机构可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点服务机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。

　　第二十九条  定点服务机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。

　　第三十条  经办机构对定点服务机构做出的中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务，中止或解除医保协议等处置行为的，其他统筹区经办机构应予以互认并做出联动处置。

　　 

第六章  附则

　　  

　　第三十一条 本规程中医保协议是指由经办机构与定点服务机构经协商谈判而签订的，用于规范双方权利、义务及责任等内容的协议。

　　第三十二条 本规程第八条中医疗机构应符合《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第五条规定的情形。

　　互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。  

　　符合国家独立设置医疗机构基本标准和管理规范的检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心等第三方服务机构可到当地经办机构进行备案服务项目内容，备案时提供《医疗机构执业许可证》、大型仪器设备清单、相关专业人员的资格及注册证书。经办机构核验后，定点医疗机构可与已备案的第三方服务机构签订协议，需要进行相应检查检验的参保患者经定点医疗机构同意后在其进行检查检验，检查检验结果由医疗机构保存一份、所产生的费用由定点医疗机构记入医保系统，符合医保支付范围的相关费用由经办机构与定点医疗机构结算。

　　第三十三条 目前我省城镇职工、城乡居民均实行市级统筹，统筹区医疗保障行政部门指市级医疗保障行政部门。

　　第三十四条 按照一体化实施的原则，申请单位申请定点时，应同时申请为参保人提供职工基本医疗保险（含生育保险）、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险服务范围，不分别申请定点。

　　医疗救助按照与基本医疗保险统筹层次相适应的原则，医疗保障定点评估工作按照本办法执行。

　　第三十五条 本办法未提及《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》已经规定内容，按照上述法规及有关法律法规和政策文件规定执行。

　　第三十六条 本规程由吉林省社会医疗保险管理局负责解释，自2022年**月**日起施行，《吉林省医疗保障定点服务机构履约能力评估规程（试行）》（吉医保发〔2020〕47号）同时废止。如遇法律、法规、政策调整时，自动适用于调整后的情形。